| ＜北海道産じゃがいも無料プレゼント 申込みFAX用紙＞お申込み日【 月 日】 送信枚数 枚 送信先 受付センター 011-272-1554 |
| お 申 込 者 様 |
ご 住 所 |
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TEL - - FAX - - | |
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フリガナ | ※ご注文される方とお届け先が違う場合に、下のお届け先欄にご記入をお願い致します。 | |
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フリガナ | ※ご依頼主とお届け先が同じ場合には、この欄のご記入は必要はございません。 | |
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ご 住 所 |
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フリガナ | ※ご依頼主とお届け先が同じ場合には、この欄のご記入は必要はございません。 | |
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ご 住 所 |
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| お 名 前 |
フリガナ | ※ご依頼主とお届け先が同じ場合には、この欄のご記入は必要はございません。 | |
| ご確認のためにご記入のほどお願いいたします。（代引手数料はお支払いする場所が1ケ所なら315円です。お申込者様とお支払い者が違う場合にはお名前をご記入ください。） | |||||
| 品名 | 容 量 | 個 数 | お届け先の都道府県 | 送 料 | 代引手数料 |
|---|---|---|---|---|---|
| 北海道産ジャガイモ（男爵いも） | 10kg | 315円 | |||
| 費用の合計 | （送料＋代引手数料） | ||||
| ご到着について | 1週間ほどかかりますご希望の時間帯は □午前 □午後 □夕方 □夜間（ 時以降） |
| お支払い方法 | ■ 基本的には代金引換となります。□ 銀行振込 |
| ＠ | ご連絡などのためにご記入をお願い致します。 |
| お振込みの場合 イーバンク マーチ支店 支店番号：211 普通預金7019090 有限会社ライフマート |
| 通信欄 |